A Root Cause Analysis of Purification Failure in BPJS Outpatient Claims Process at Hospitals
DOI:
https://doi.org/10.56727/bsm.v10i2.152Keywords:
BPJS application, purification failure, BPJS claims, hospital management information system, participant eligibility letterAbstract
Cases of failed purification require special attention.This study aims to identified causes of purification failures in data validation process for outpatient BPJS health claims. This is expected to improve accuracy and efficiency of management in outpatient BPJS claim process. Qualitative research with a case study approach. Results identified purification process flow from patient data input process with MySiloam application, claim data collection process with HOPE application and EMR application, and coding process with Siblink application. Purification failures occurred in October as many as 20 (0.24%), November as many as 12 (0.16%), and December as many as 47 (0.65%). Causes of failed purification were card number errors (25 (53.19%), incorrect SEP date errors (19 (40.43%), and unregistered SEP numbers (3 (6.38%). Fishbone diagram analysis of human factors, inappropriate data input (typing errors in SEP numbers, BPJS card numbers, SEP dates that do not match patient documents), lack of training and understanding of BPJS claim validation procedures, and high workloads. Machines, disruptions in hospital management information system and healthcare BPJS systems, network instability and poorly integrated applications, system errors such as inputted data not being able to be synchronized with the BPJS system, and system being unable to detect registered SEP numbers. SOPs are unclear or inconsistently implemented, and there is no specific SOP for data validation process. There is no double-check process and no automatic verification feature to double-check for errors before submission. Material (data), mismatches in patient data between medical record documents and data input into the BPJS system.
Downloads
References
Alifia Harnanti, E., & Purwanti, S. K. M. (2018). Analisis Keterlambatan Pengajuan Klaim BPJS di Rumah Sakit UNS (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Surakarta).
Anyaprita, D., Siregar, K. N., Hartono, B., Fachri, M., & Ariyanti, F. (2020). Dampak Keterlambatan Pembayaran Klaim BPJS Kesehatan Terhadap Mutu Pelayanan Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura. Muhammadiyah Public Health Journal, 1(1).
Bella, C. R., Pratama, A., & Abidin, A. Z. (2024). Gambaran Penyebab Pending Claim BPJS Kesehatan Akibat Ketidaktepatan Kode Diagnosis di Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret (UNS). Jurnal Rekam Medik & Manajemen Informasi Kesehatan, 3(2), 7-17.
City, R. X. B. (2023). Analisis Ketepatan Kode Diagnosa Obstetri Terhadap Kelancaran Klaim BPJS RS. X Kota Bengkulu. Jurnal Informasi Kesehatan.
Ep, A. A. (2018). Faktor-faktor penyebab klaim tertunda BPJS kesehatan RSUD dr. kanujoso djatiwibowo periode Januari–Maret 2016. Jurnal Administrasi Rumah Sakit Indonesia, 4(2).
Gustiana, S., & Savitri, F. W. (2022). Analisis Prosedur Klaim BPJS dan SOP Rawat Inap Guna Menunjang Efektivitas Kerja Pegawai di PMN Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung: Analysis Of BPJS Claim Procedures and Inpatient SOPS to Support Employee Effectiveness at PMN Cinendo Eye Hospital Bandung. Jurnal Teras Kesehatan, 5(1), 40-46.
Indawati, L. (2019). Analisis akurasi koding pada pengembalian klaim BPJS rawat inap di RSUP Fatmawati tahun 2016. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 7(2), 113-113.
Maimun, N., Natassa, J., & Ulfa, H. M. (2024). Prosedur Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Jalan Guna Menunjang Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit. Al-Tamimi Kesmas: Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat (Journal of Public Health Sciences), 13(1), 39-47.
Marataka, S. K., Rohman, H., & Arifah, I. N. (2020). Capaian Indikator Pengelolaan Dan Pelaporan Data Puskesmas Untuk Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. Prosiding" e-Health".
Mardiyoko, I., Rohman, H., & Mandaeng, R. A. (2020). Analisis Data Dan Faktor Penyebab Terjadinya Pending Claim Pasien BPJS Di Rumah Sakit Condong Catur Tahun 2019. JCOMENT (Journal of Community Empowerment), 1(3), 74-84.
Mayori, E., Deharja, A., Nuraini, N., & Santi, M. W. (2021). Upaya Perbaikan Keterlambatan Pengajuan Klaim Bpjs Kesehatan Pada Unit Rawat Inap Di RSIA Srikandi Ibi Jember Tahun 2019. J-REMI: Jurnal Rekam Medik dan Informasi Kesehatan, 2(4), 461-470.
Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis.
Puspaningsih, M., Suryawati, C., & Arso, S. P. (2022). Evaluasi Administrasi Klaim BPJS Kesehatan Dalam Menurunkan Klaim Pending. Journal of Syntax Literate, 7(6).
Rahayu, L., & Sugiarti, I. (2021). Analisis Prosedur Klaim BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit. Indonesian Journal of Health Information Management (IJHIM) Vol, 1(2).
Rahmatiqa, C., Sulrieni, I. N., & Novita Sary, A. 2020. Kelengkapan Berkas Rekam Medis Dan Klaim BPJS Di RSUD M.Zein Painan. Jurnal Kesehatan Medika Saintika, Vol.11 No.1.
Rohman, H., Wintolo, A., & Susilowati, E. (2021). Analisis Penundaan Pembayaran Klaim Pada Sistem Vedika Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Di Rumah Sakit Nur Hidayah Yogyakarta. Jurnal Wiyata: Penelitian Sains dan Kesehatan, 8(1), 72-83.
Sjahir, L. (2022). Analisis Faktor Penyebab Pending Claim Rawat Inap JKN dengan Fishbone Diagram di RSUP Dr Kariadi (Doctoral dissertation, Politeknik Negeri Jember).
Sahir, L., & Wijayanti, R. A. (2022). Faktor Penyebab Pending Claim Ranap JKN dengan Fishbone Diagram di RSUP Dr Kariadi. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 10(2), 190-190.
Tuzzahra, R., Hakim, A. O., Romodon, D., & Gunawan, G. (2024). Penyebab Pengembalian Berkas Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap Ditinjau Dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim di RSUD Majenang. J-REMI: Jurnal Rekam Medik dan Informasi Kesehatan, 6(1), 29-39.
Downloads
Published
Issue
Section
License
Copyright (c) 2025 Jurnal Ilmu Kesehatan Bhakti Setya Medika
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.
Hak cipta artikel dimiliki oleh Jurnal Ilmu Kesehatan Bhakti Setya Medika.
